Ранние потери беременности - новое понимание гормональных нарушений

Печать
PDF

В этиологической структуре привычного выкидыша роль эндокринных факторов остается актуальной. Однако в настоящее время все больше исследователей приходят к выводу о тесной взаимосвязи и взаиморегуляции между эндокринной и иммунной системами, реализующейся в эндометрии на ранних этапах имплантации [1,3,8,10].

Прогестерон способствует полноценной секреторной трансформации эндометрия, необходимой для внедрения бластоцисты. Кроме того, во время беременности гестагены обеспечивают рост и развитие миометрия, его васкуляризацию и релаксацию путем нивелирования влияния окситоцина и снижения синтеза простагландинов [7,8,9].

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) по тестам функциональной диагностики имеет место у 85% женщин с привычными ранними потерями беременности.

Данные нарушения могут быть следствием как неполноценного стероидогенеза, так и недостаточности рецепторного аппарата эндометрия. Эта патология наблюдается у женщин с врожденными аномалиями развития матки, с генитальным инфантилизмом, с внутриматочными синехиями, а также часто встречается при хроническом эндометрите [2,5]. В подобных ситуациях терапевтический подход должен учитывать этиологию формирования неполноценной лютеиновой фазы и нивелировать неблагоприятные предрасполагающие факторы. Так, при хроническом воспалительном процессе в матке и яичниках первым этапом должно быть назначение индивидуально подобранной антибактериальной, иммуномодулирующей терапии (в ряде случаев на фоне системной энзимотерапии), что позволит нормализовать состояние эндометрия и обеспечить адекватный фолликулогенез. При пороках развития матки и генитальном инфантилизме возможно использование иглорефлексотерапии, электрофореза меди, а также циклической гормональной терапии, в частности, препаратом Фемостон с целью создания адекватной пролиферативной и последующей секреторной трансформации эндометрия. Во всех вышеуказанных случаях заключительным этапом подготовки к беременности должно быть назначение гестагенной поддержки, так как есть данные об увеличении экспрессии рецепторов к прогестерону под действием нарастания его концентрации в крови. С этой целью назначение препарата Дюфастон в дозе 20 мг в сутки во второй фазе менструального цикла не только играет роль заместительной терапии, но и способствует нормализации рецепторного аппарата эндометрия.

Дюфастон (дидрогестерон) представляет собой высокоселективный гестаген, активный при пероральном приеме. Особенно важно, что препарат в терапевтических дозах не блокирует овуляцию, следовательно, может использоваться в предполагаемом фертильном цикле. Дюфастон не имеет андрогенной, эстрогенной или кортикостероидной активности.

Он не оказывает феминизирующего эффекта на плод мужского пола и маскулинизирующего эффекта на плод женского пола. Кроме того, как было показано, Дюфастон не вызывает сонливости и хорошо переносится.

В последние годы доказано иммунокорригирующее действие гестагенов, в частности, препарата Дюфастон. Связующим звеном между иммунной и эндокринной системами на ранних этапах гестации является прогестерон индуцированный блокирующий фактор (PIBF). PIBF представляет собой протеин, массой 35 килодальтон, который продуцируется СD 56 клетками в маточно–эмбриональном пространстве в ответ на активацию рецепторов к прогестерону. Следующим звеном является защитная иммуномодуляция под влиянием PIBF, которая заключается в снижении активности естественных киллеров и лимфокин–активированных клеток, индукции синтеза регуляторных цитокинов (интерлейкинов 4, 10), подавляющих процессы отторжения эмбриона и обеспечивающих нормальную инвазию трофобласта [7,8,10,11]. С другой стороны, подавляется продукция цитокинов, вызывающих воспалительные и тромбофилические реакции (факторов некроза опухоли, интерлейкина–1, и др.). Кроме того, прогестерон и его производные стимулируют в эндометрии продукцию протеинов, в частности, белка Tj6, который вызывает апоптоз естественных киллеров.

В последние годы обсуждается роль неадекватного развития плодного яйца, которое в должной мере не стимулирует материнский организм к продукции гормонов [8,9]. Гипоэстрогения на этапе селекции доминантного фолликула приводит к снижению овуляторного пика ЛГ и снижению уровня эстрадиола, замедлению темпов развития преовуляторного фолликула, преждевременной индукции мейоза, внутрифолликулярному перезреванию и дегенерации ооцита. Снижение продукции эстрадиола и как следствие – недостаточная продукция прогестерона ведут к отсутствию должной секреторной трансформации эндометрия. В этих условиях без стимуляции фолликулогенеза одним постовуляторным назначением прогестерона невозможно достичь формирования полноценного плодного яйца и последующей удачной имплантации. Назначение циклической гормональной терапии препаратом Фемостон с добавлением во второй фазе цикла с 16 дня дополнительно 10 мг Дюфастона нормализует взаимоотношения в системе гипоталамус–гипофиз–яичники и как следствие – способствует полноценному фолликулогенезу. Стимуляция овуляции, проводимая через 2–3 менструальных цикла на этом фоне дает положительный терапевтический эффект. После наступления беременности лечение Дюфастоном в суточной дозе 20 мг следует продолжить до 16–18 недель гестации, что способствует полноценному формированию плаценты.

Академик РАМН, профессор В.Н. Серов, профессор В.М. Сидельникова, д.м.н. А.А. Агаджанова, к.м.н. Н.К. Тетруашвили
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

Литература:

1. Ванько Л.В., Сухих Г.Т. //Фактор некроза опухоли–a в иммунологии репродукции.– Акушерство и гинекология – 1993. – № 4.– с. 9–15.

2. Демидова Е.М. // Привычный выкидыш (патогенез, акушерская тактика). Дисc. ... д.м.н. – Москва.– 1993.

3. «Иммунологические аспекты репродуктивного здоровья» под ред. Сухих Г.Т., Гриффин П.Д.– М. : ТОО «Гендальф» – 1995.– С.112–118.

4. Ковальчук Л.В. // Новый класс биологически активных пептидов – иммуноцитокинов в клинической практике.– Российский медицинский журнал.– 1997– №1– С.59–61.

5. Bick R.L., Madden J., Heller K.B., Toofanian A.// Recurrent miscarriage: causes, evaluation, and treatment.– Medscape Women`s Health–1998–Vol.3–№3–P.2–13.

6. Hill J.A., Polgar K., Anderson D.J.// T–helper 1–type immunity to trophoblast in women with recurrent spontaneous abortion.– JAMA –1995–Vol. 273 – № 24– P.1933–1936.

7. Klentzeris L.D.// The role of endometrium in implantation.– Hum. Reprod.– 1997–Vol.12– P.170–175.

8. Lim K.J., Odukoya O.A., Li T.C., Cooke I.D. //Cytokines and immuno–endocrine factors in recurrent miscarriage. – Human Reprod. Update – 1996 – Vol.2 – № 6 – P. 469–481.

9. Rodger L.//Recurrent miscarriage: causes, evaluation and treatment.– Medscape Women s Healht – 1998 – №3 – 3.

10. Szekeres–Bartho J., Faust Z., Varga P. et al.// The immunological pregnancy protective effect of progesterone is manifested via controlling cytokine production.– Am. J. Reprod. Immunol.–1996–Vol. 35 –№ 4 – P.348–351.

11. Szekeres–Bartho J., Par G., Dombay G. et al // The antiabortive effect of progesterone–induced blocking factor in mice is manifested by modulating NK activity.– Cell Immunol.– 1997–Vol. 177–№2–P.194–199.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.