Особенности лечения артериальной гипертензии в различных клинических ситуациях

Печать
PDF

Чл-корр. РАМН, профессор В.И. Маколкин
ММА имени И.М. Сеченова


В Рекомендациях ВОЗ/МОГ (1999 г.) и в «Рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии», принятых на II Национальном конгрессе кардиологов России (2001 г.), четко определены последовательность диагностических мероприятий, критерии диагноза болезни, стратификация риска и принципы лечения артериальной гипертензии (АГ). Кроме того, обращено внимание на особенности терапии некоторых категорий больных, отличающегося от лечения больных с неосложненной артериальной гипертензей. К этой группе отнесены лица пожилого возраста, а также лица, имеющие сопутствующую патологию – сахарный диабет 2 типа (СД 2), обструктивные заболевания легких, выраженные метаболические нарушения (так называемый метаболический синдром), ишемическую болезнь сердца (ИБС) и др. Практические врачи хорошо знают, что основную массу больных составляют именно лица с сочетанной патологией (причем, как правило, это лица пожилого и старческого возраста). Именно полипатия у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих АГ, представляет наибольшие сложности в лечении. В данной публикации делается попытка суммировать данные литературы и собственный опыт в отношении лечения этой категории больных АГ.

Особенности лечения АГ при сахарном диабете

Основная цель лечения АГ достижение полноценного метаболического контроля и предупреждение развития осложнений. Это возможно при наличии нескольких условий: достижения целевых значений АД, метаболической нейтральности применяемого антигипертензивного препарата, поддержания нормального уровня глюкозы. По данным исследования UKPDS, интенсивная терапия сахароснижающими препаратами приводит к достоверному снижению риска микрососудистых осложнений. В известном исследовании НОТ показано, что лечение АГ у больных СД должно быть более агрессивным, нежели у лиц без СД, а целевым значением АД у лиц, страдающих СД (по рекомендациям ВОЗ/МОГ) является АД < 130/85 мм рт.ст. В исследовании UKPDS было показано, что через 8,4 года в группе больных с тщательным контролем АД достоверно ниже была частота смертей, связанных с СД (на 32%), и мозговых инсультов (на 44%). В исследованиях SHEP и SystEur также доказана эффективность активной антигипертензивной терапии в отношении снижения риска сердечнососудистых осложнений у больных с АГ и СД.

Проблемой остается выбор антигипертензивного препарата. Именно метаболическая нейтральность (наряду, естественно, с эффективностью и хорошей переносимостью) должна, вероятно, ставиться на одно из первых мест. В исследовании UKPDS применялся первый из ингибиторов АПФ (иАПФ) каптоприл. Последующие генерации иАПФ четко показали при СД 2 не только высокую антигипертензивную активность, но и обладали выраженным нефропротективным действием. При сохранении скорости клубочковой фильтрации (независимо от уровня АД) иАПФ уменьшали протеинурию, а также снижали внутриклубочковое давление в большей мере по сравнению с другими препаратами. Благоприятное же влияние иАПФ на метаболизм глюкозы связано с уменьшением продукции печенью глюкозы и увеличением утилизации инсулинопосредованной глюкозы. В исследовании EUCLID убедительно показано: назначение иАПФ (лизиноприла) в течение 24 месяцев больным СД 1 типа значительно уменьшало микроальбуминурию и снижало выраженность ретинопатии.

Количество респондеров при АГ (с учетом класса применяемого антигипертензивного препарата) колеблется в пределах 6075%. В этом случае, а также при появлении побочных эффектов (в первую очередь сухого кашля и першения в горле) при назначении иАПФ более оправдана комбинированная терапия. Наиболее предпочтительна комбинация с недигидропиридиновыми антагонистами кальция (верапамил) пролонгированного действия, которые, наряду с добавочным антигипертензивным действием, способствуют расширению эфферентной артериолы, в то время как антагонисты кальция нифедипинового ряда (при таком же уровне снижения АД, как это происходит и при недигидропиридиновых препаратах) увеличивают протеинурию и уменьшают скорость клубочковой фильтрации при диабетической нефропатии.

Дискуссионным остается вопрос о применении bадреноблокаторов. Неселективные bадреноблокаторы первого поколения (пропранолол) могут приводить к развитию дислипидемии и усугублению инсулинорезистентности, кроме того, они могут маскировать симптомы гипогликемии. В основном метаболические эффекты bадреноблокаторов связывают с блокадой b2адренорецепторов. В то же время препараты с внутренней симпатомиметической активностью оказывают незначительное влияние на углеводный обмен. Однако отсутствие ォпульсурежающегоサ эффекта этой группы препаратов не позволяет рекомендовать их больным СД, часто имеющим тахикардию. Селективные b1адреноблокаторы лишены нежелательных метаболических эффектов, однако надо помнить, что по мере увеличения дозы эффект кардиоселективности снижается. Так, метопролол и атенолол снижают чувствительность к инсулину в среднем на 2025% (в зависимости от применяемой дозы), пропранолол на 30%. Создание небиволола суперселективного препарата с вазодилатирующими свойствами (за счет стимуляции выработки оксида азота) позволило поиному взглянуть на проблему применения bадреноблокаторов при сахарном диабете. Метаболическая нейтральность препарата и одновременно отчетливый антигипертензивный и антиишемический эффекты позволяют применять небиволол у больных АГ и СД 2.

Как известно, мочегонные препараты являются препаратами первого ряда при лечении больных АГ, однако при назначении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, а также петлевых диуретиков отмечается дозозависимый эффект в отношении развития гипокалиемии, гиперурикемии, нарушения толерантности к глюкозе, нарушений липидного обмена. Этими негативными свойствами не обладает представитель третьего поколения тиазидных диуретиков индапамид в обычной и ретардной формах. Индапамид оказывает минимальное действие на содержание калия и мочевой кислоты, практически не изменяется плазменная концентрация глюкозы, не нарушается чувствительность периферических тканей к инсулину. В отличие от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков индапамид несколько увеличивает содержание в плазме холестерина липопротеидов высокой плотности. В эксперименте индапамид тормозит развитие атеросклероза. что связывают с его антиоксидантными свойствами и способностью стимулировать синтез простациклина (торможение агрегации тромбоцитов, вазодилатирующий эффект). Все это позволяет использовать индапамид при лечении больных АГ в сочетании с СД 2 типа.

При выраженной непереносимости иАПФ возможно следующее:

1) назначение верапамила (предпочтительны препараты пролонгированного действия) или небиволола. Эффект увеличивается при добавлении индапамида (1,252,5 мг) или индапамидаретард (1,5 мг);

2) назначение блокаторов (антагонистов ARAII) рецепторов к ангиотензину II (лозартан, валсартан, ирбесартан, кандесартан), которые также сочетаемы с индапамидом или верапамилом.

Относительно агонистов имидазолиновых рецепторов (которые можно сочетать с блокаторами кальциевых каналов): имеются данные о способности препаратов этой группы уменьшать микроальбуминурию и снижать инсулинорезистентность у больных АГ, СД и ожирением. Однако сегодня дать безапелляционные рекомендации в отношении этой группы препаратов (как, впрочем, и в отношении АRАII) было бы преждевременно.

Примерный алгоритм антигипертензивной терапии у больных СД представлен на схеме 1.

Особенности лечения лиц пожилого и старческого возраста

У лиц пожилого и старческого возраста АГ имеет ряд особенностей, и это прежде всего высокая частота изолированной систолической АГ (иСАГ), когда САД>140 мм рт.ст., а ДАД 5 кг уменьшает риск СД 2 на 50%, снижение массы тела > 9 кг уменьшает риск развития злокачественных опухолей, ИБС (и общей летальности) на 25%.

Примерный алгоритм лечения АГ у больных с метаболическим синдромом представлен на схеме 5.

Особенности лечения больных АГ, страдающих ИБС

Как следует из рекомендаций ВОЗ/МОГ, развитие у больного АГ ишемической болезни сердца говорит об очень высоком риске сердечнососудистых осложнений, который прямо пропорционален степени повышения АД. Исследования, выполненные еще в конце 80х и начале 90х годов, показали, что применение bадреноблокаторов у таких лиц приблизительно на 25% снижает риск повторного инфаркта миокарда и сердечной смерти. Однако этот контингент больных представлен в основном лицами пожилого возраста, что, в свою очередь, накладывает известные ограничения на терапию bадреноблокаторами (хотя и не исключает возможность их применения). Назначение иАПФ таким больным (особенно, если одновременно имеется дисфункция левого желудочка, выраженная в различной степени) также снижает риск развития повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти (приблизительно на 20%). В то же время применение короткодействующих антагонистов кальция (дигидропиридинового ряда) и bадреноблокаторов увеличивает вероятность развития ОИМ. Однако при отсутствии признаков дисфункции левого желудочка возможно применение антагонистов кальция недигидропиридинового ряда верапамила и дилтиазема (особенно их ретардных форм), что снижает риск повторных осложнений.

В исследовании НОТ доказано снижение риска инфаркта миокарда на 15% у больных с хорошо контролируемой АГ при ежедневном приеме 75 мг ацетилсалициловой кислоты. Полученные данные позволяют рекомендовать ацетилсалициловую кислоту (75 мг) с целью первичной профилактики осложнений больным старше 50 лет с контролируемой АГ (АД15%. В качестве базисного препарата в исследовании НОТ использовался антагонист кальция фелодипин (пролонгированная форма), тогда как таким больным часто приходится назначать иАПФ. Между тем имеются данные о нивелировании положительного эффекта иАПФ при назначении даже небольших доз ацетилсалициловой кислоты.

Примерный алгоритм лечения больных АГ в сочетании с ИБС

Тем не менее имеющиеся данные (Тер. архив, 2001, №9) позволяют считать, что «нивелирующий» действие иАПФ эффект ацетилсалициловой кислоты не проявляется при использовании водорастворимого иАПФ – лизиноприла (Диротона). Если это будет подтверждено другими исследователями, то мы получим великолепную возможность использовать иАПФ наряду с недорогой антиагрегантной терапией у больных АГ, перенесших инфаркт миокарда.

Таким образом, алгоритмы лечения АГ, данные в различных рекомендациях, требуют уточнения для особых ситуаций (что и существует в той или иной мере). Однако следует отметить что больные неосложненной АГ, к сожалению, активно не обращаются за врачебной помощью (очевидно, это одна из причин невысокой осведомленности населения о наличии АГ). С другой стороны, практические врачи должны отчетливо представлять себе, что не существует один раз и навсегда установленный алгоритм лечения АГ. Вероятно, в том и состоит искусство врача, чтобы исходя из принципиальных положений (алгоритма лечения АГ, в данном случае) учитывать в своей практике индивидуальные особенности каждого пациента и добиваться успеха в лечении.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.