Лечение острой поясничной боли Мидокалмом

Печать
PDF

Д-р Ходинка Ласло
Национальный институт ревматологии и физиотерапии, Венгрия

Д-р Меилингер Мелинда, д-р Сабо Жолт, д-р Залавари Иштван

Главный медицинский отдел, Гедеон Рихтер А.О.

Введение

Поясничной называют боль в области, располагающейся между линиями ребер на задней стороне туловища и седалищными буграми, связанную в большинстве случаев с патологией опорнодвигательного аппарата. В соответствии с международными методическими рекомендациями, что подтверждает и практика, термин "поясничная боль" целесообразно использовать вместо ранее применявшихся: дископатия, спондилез и др. наименования. Адекватность данного термина определяется трудностями определения конкретной структуры, из которой исходит боль, даже при верификации дископатии, спондилеза или грыжи межпозвоночного диска визуализационными методами [1]. Поясничная боль (low back pain LBP, люмбаго, боль в нижней части спины БНС) имеет высокую медицинскую и социальную значимость как для больных, так и для общества. Не менее 6080% населения по крайней мере один раз в жизни испытывает поясничную боль [2]. По данным международных исследований, в день опроса симптомы, связанные с болью в пояснице, отмечали примерно 17-31% опрошенных, а приблизительно 19-43% отмечали их в течение последнего месяца до опроса [3].

В США поясничная боль является самой частой причиной нарушения трудоспособности и второй по частоте причиной обращения к врачу [4]. Там же примерно 1% населения теряет работоспособность изза поясничной боли постоянно (на длительное время) и еще 1% населения временно, что в общей сложности составляет около 5 миллионов человек.

В Великобритании поясничная боль является причиной нетрудоспособности в 12,5% случаев. Сходная ситуация в Швеции там с 1961 года из общего количества дней нетрудоспособности дни, проведенные на больничном изза поясничной боли, составляли 1119% [3].

Острая поясничная боль сложная патология. В большинстве случаев (примерно 90%) это неспецифический, хотя для больного чрезвычайно болезненный эпизод. Менее чем в 1% случаев острая поясничная боль является проявлением тяжелого основного заболевания. С точки зрения терапии особенно важно отличать доброкачественную поясничную боль, которая требует в первую очередь патогенетического лечения, от специфических заболеваний (онкологического, инфекционного, травматического генеза), требующих быстрого радикального вмешательства [9]. Цель терапии острой поясничной боли, с одной стороны, заключается в уменьшении боли и в помощи больному как можно скорее возвратиться к активному образу жизни и, с другой в предупреждении превращения острой поясничной боли в хроническую.

Характерным признаком поясничной боли является повышение тонуса, спазм паравертебральных мышц. Под влиянием боли патологически повышается активность спинальных двигательных нейронов, что приводит к мышечному спазму, который, в свою очередь, играет значительную роль в поддержании самой боли. Патологически повышенный мышечный тонус имеет различные механизмы усиления боли. Отмечается как непосредственное раздражение механочувствительных болевых рецепторов, так и ухудшение кровоснабжения данного участка. Данные исследований свидетельствуют, что под действием ишемии повышается концентрация медиаторов боли в мышечной ткани (в т.ч. брадикинина, серотонина, простагландинов), изза чего снижается порог раздражимости механорецепторов. Таким образом, ишемия усугубляет болевые расстройства, что приводит к образованию порочного круга, ведущего к усилению мышечного спазма и сопровождающей его боли [5].

Миорелаксанты центрального действия прерывают этот порочный круг: "боль мышечный спазм боль". Однако широко известное седативное действие подавляющего большинства препаратов данной группы ограничивает их применение краткосрочным периодом, часто недостаточным для развернутого терапевтического эффекта [9,10].

Препарат Мидокалм (международное непатентованное название толперизон) является продуктом оригинальных венгерских исследований лекарственных средств и имеет длительный опыт применения более чем в 30 странах мира. Во многих странах, включая те, где имеются очень жесткие требования к регистрации и применению лекарственных средств (например Германия) из центральных миорелаксантов наиболее часто назначается Мидокалм. Миорелаксирующее действие толперизона основывается в первую очередь на стабилизации клеточных мембран и блокировке каналов ионов Na+. Среди миорелаксантов центрального действия Мидокалм выделяется хорошей переносимостью и узким спектром побочных эффектов. В отличие от других препаратов данной группы Мидокалм не ухудшает психомоторные функции и не оказывает седативное действие. Это подтверждено результатами рандомизированного двойногослепого плацебоконтролируемого исследования, проведенного по критериям GCP [6]. Следовательно, Мидокалм можно принимать тем, кто ведет активный образ жизни.

Терапевтическое воздействие Мидокалма в отношении болезненного рефлекторного мышечного спазма, свойственного различным заболеваниям опорнодвигательного аппарата (в первую очередь позвоночника и проксимальных суставов), подтверждается в исследованиях уже в течение достаточно длительного времени. Несколько лет тому назад, с участием ряда исследовательских центров, в Германии было проведено рандомизированное двойноеслепое плацебоконтролируемое клиническое исследование [7]. Исследовалась эффективность Мидокалма у 138 пациентов с болезненным рефлекторным напряжением мышц изза заболевания позвоночника и крупных суставов, которые получали препарат в суточной дозе 300 мг. После трехнедельного курса у больных, принимающих Мидокалм, достоверно увеличилось значение болевого порога чувствительности к давлению, подтверженное специальными инструментальными методами. Результат объективного исследования был подтвержден и субъективной оценкой больными эффективности лечения, достоверно лучшей у Мидокалма.

Целью настоящего клинического исследования было исследование эффективности и переносимости Мидокалма у больных с острой поясничной болью.

Материал и методы

Выполнено проспективное, рандомизированное двойноеслепое плацебоконтролируемое исследование, соответствующее предписаниям GCP и Хельсинкской декларации. Кроме 16 национальных, в клиническом исследовании принимали участие и ряд зарубежных центров. До начала исследования его план был одобрен в Венгрии Научномедицинским советом, региональным и местным компетентным Этическим комитетом, а за пределами страны компетентными властями и этическими комитетами.

В исследование были включены мужчины и женщины, страдающие острой поясничной болью, в возрасте от 18 до 60 лет, у которых боль в пояснице появилась не раньше, чем за 5 суток до начала исследования, и которые за 3 месяца перед тем не отмечали случаев поясничной боли. Те больные, у которых при обследовании было выявлено подозрение на специфическое заболевание (в т.ч. воспалительного, онкологического, травматического генеза), не включались в исследование. Наличие корешкового синдрома тоже служило причиной для исключения из исследования. Во время исследования больным не были разрешены иные виды лечения, включая другие центральные миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики (кроме указанного ниже варианта), стероидные препараты. Были запрещены также все нелекарственные методы лечения, которые могли бы повлиять на течение заболевания. По этическим соображениям больные получали возможность принимать парацетамол (как вспомогательный анальгетик) в дозе не более чем 1000 мг 3 раза в сутки, таким образом больные в группе плацебо тоже не остались без лечения.

Больные, отвечающие критериям отбора и исключения, были рандомизированы в две группы, в соотношении 1:1. Первая группа получала Мидокалм по 150 мг 3 раза в сутки, вторая 3 раза в день по одной таблетке плацебо. Использовались таблетки Мидокалма, покрытые пленочной оболочкой, в дозе 150 мг. Исследование длилось 14 дней. На 3, 7 и 14й день больные возвращались в исследовательские центры для контрольного обследования.

Во время первого визита больные получали от своего врача дневник самооценки своего состояния, в котором каждый день отмечали на 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (VAS) интенсивность испытываемой ими боли. Измерение качества жизни проводилось с помощью международнопринятой шкалы РоландаМорриса. Эта шкала состоит из 24 вопросов, предполагающих ответы "да" или "нет", и которые касаются физической активности, выполнения домашней работы, способности к самообслуживанию, аппетита, настроения и субъективного ощущения боли [8] (чем больше положительных ответов тем больше баллов и тем хуже состояние больного). Во время исследования точно документировалось количество дней, проведенных на больничном листе, и определялся объем доступных больному движений. В конце лечения больные оценивали эффективность полученного ими лечения по пятибалльной шкале (очень высокая, высокая, средняя, низкая, очень низкая).

Для проверки переносимости и безопасности терапии, больным до начала лечения и в конце его (на 14 день) были сделаны лабораторные исследования. Кроме этого, проводилось измерение артериального давления, частоты пульса и физикальное обследование больного во время первого и последнего визита. Во время проведения исследования строго документировались также все дополнительные факты. Как врач, проводивший обследование, так и больной оценивали переносимость терапии по пятибалльной шкале (очень хорошая, хорошая, средняя, плохая, очень плохая).

Статистические методы: Характеристика демографических и лабораторных значений и исследование анамнестических данных производились с помощью описательной статистики. Анализ конечных точек оценки эффективности, в зависимости от их природы, был произведен параметрическими (ANOVA, проба t) и непараметрическими методами (проба Уилкоксона, проба cквадрат).

Результаты

Всего в исследование было вовлечено 255 больных, данные которых были пригодны для оценки эффективности. Между группами, получавшими Мидокалм и плацебо, не было достоверных различий в возрасте и в индексе массы тела, сходными были также анамнестические данные о длительности поясничной боли и частоте ранее возникавших случаев патологии (табл. 1).

За две недели исследования в обеих группах уменьшилась боль (p