Миакальцик в ревматологии

Печать
PDF

Профессор А.Л. Верткин, профессор О.Н. Ткачева, профессор Л.А. Алексанян
МГМСУ им. Н.А. Семашко

Остеопороз в ревматологии – актуальная проблема, так как ревматические заболевания – распространенная и тяжелая форма хронической воспалительной патологии, которая часто сопровождается развитием остеопороза. Ревматические заболевания и остеопороз чаще развиваются у женщин и связаны с нарушением синтеза и метаболизма половых гормонов. При ревматических заболеваниях используются глюкокортикоиды (ГК), которые приводят к развитию остеопороза. Некоторые антиостеопоретические препараты, в том числе Миакальцик, могут влиять на воспалительные и иммунные процессы [3,5]. Остеопороз – это прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риску переломов. Выделяют две основные формы остеопороза: первичный и вторичный. Первичный остеопороз разделяется на постменопаузальный и сенильный. Первичный остеопороз развивается чаще у женщин в период менопаузы и у мужчин в пожилом возрасте. Вторичный остеопороз является осложнением различных заболеваний (эндокринных, воспалительных, гематологических, гастроэнтерологических и др.) или лекарственной терапии (например, глюкокортикоидный остеопороз). Клиническое значение остеопороза определяется в первую очередь высоким риском переломов костей скелета [2].

В течение последних 30 лет было проведено очень большое число исследований, посвященных лечению остеопороза. Полученные данные позволили провести анализ сравнительной эффективности антиостеопоретических препаратов с позиций «медицины доказательств». Установлено, что лечение подавляющим большинством антиостеопоретических препаратов приводит к увеличению минеральной плотности костной ткани (МПКТ) различных участков скелета. Однако поскольку основная цель лечения остеопороза – снижение частоты остеопоретических переломов, то адекватными являются исследования, в которых оценивалось снижение частоты переломов костей скелета. В этом плане была оценена эффективность лишь небольшой группы антиостеопоретических препаратов, в том числе кальцитонина.

Кальцитонин является полипептидным гормоном, который секретируется парафолликулярными С–клетками щитовидной железы и обладает способностью снижать уровень Са сыворотки крови путем угнетения костной резорбции и канальцевой реабсорбции Са. В настоящее время одним из самых эффективных препаратов для лечения заболеваний костной ткани является Миакальцик – кальцитонин лосося, который в 20–40 раз активнее кальцитонина человека. Первичным фармакологическим эффектом Миакальцика является его взаимодействие со специфическими рецепторами на остеокластах, что приводит к уменьшению их активности. Этим объясняются основные биологические эффекты Миакальцика – угнетение резорбции костной ткани и понижение концентрации кальция и фосфора сыворотки крови.

Многочисленными клиническими исследованиями доказана эффективность Миакальцика в профилактике и лечении постменопаузального, постовариэктомичекого, сенильного, иммобилизационного и стероидного остеопороза [1,7,8]. Эффективность кальцитонина лосося, который применяется для лечения остеопороза в течение более 30 лет, в отношении снижения риска позвоночных переломов и переломов шейки бедра была подтверждена в 5–летнем многоцентровом (47 центров в США и Великобритании) двойном слепом плацебо–контролируемом рандомизированном исследовании PROOF (The Prevent Reccurence of Osteoporotic Fracture). Исследование показало, что Миакальцик при остеопорозе снижает риск переломов позвоночника на 36%, множественных переломов позвоночника на 45%, предотвращает потерю костной массы и увеличивает МПКТ, ингибирует костную резорбцию, улучшает качество кости и безопасен при длительном применении (по переносимости сравним с плацебо). На основании мета–анализа проведенных исследований предполагается также эффективность кальцитонина лосося в отношении снижения риска непозвоночных переломов.

Огромным достоинствоим Миакальцика, которое выделяет его в ряду других препаратов для лечения остеопороза, является его анальгезирующее действие. Оно не связано с действием препарата на кость, так как уменьшение болевого синдрома опережает изменение биохимических показателей метаболизма костной ткани. Механизм обезболивающего действия Миакальцика сложен, до конца еще не изучен. Применение Миакальцика у больных с остеопоретическими переломами позвонков и постоянным болевым синдромом позволяет не только улучшать качество жизни таких пациентов, но и раньше активизировать их и начать реабилитационные мероприятия [9].

В настоящее время в клинической практике используются парентеральная (в/м и п/к инъекции) и интраназальная формы Миакальцика. Одним из показаний к применению Миакальцика является остеопопроз при ревматических заболеваниях.

Остеопороз при ревматоидном артрите

Остеопороз осложняет течение ревматоидного артрита (РА) [3,5,6]. При РА выделяют два типа остеопороза: периартикулярный, затрагивающий околосуставные области костей, и генерализованный. В раннем периоде РА костная масса снижается в околосуставных областях, что связывают с локальным синтезом провоспалительных цитокинов в синовиальной оболочке. Околосуставной остеопороз – один из диагностических критериев РА. Позже процесс становится генерализованным, но развивается неравномерно, затрагивая в большей степени центральные отделы скелета. Его считают следствием воспаления и нарушения подвижности суставов. Установлено, что развитие переломов при РА ассоциируется с множеством факторов: возрастом, полом, активностью воспалительного процесса, функциональным статусом, длительностью болезни, особенностями проводимой терапии. Более быстрая потеря костной массы наблюдается у молодых мужчин, а более выраженное снижение МПКТ отмечается у женщин в постменопаузальном периоде. Отмечена корреляция между уровнем тестостерона в сыворотке и МПКТ шейки бедра, что подтверждает участие половых гормонов в патогенезе остеопороза. Развитие переломов коррелирует с активностью заболевания. Доказано, что снижение МПКТ во всех участках скелета коррелирует с повышением концентрации С–реактивного белка. Динамика МПКТ в различных участках скелета, особенно в кистях, может являться важным дополнительным критерием активности и прогрессирования РА. Анализ биохимических маркеров костной резорбции (гидроксипролин, пиридинолин, дезоксипиридинолин и др.) свидетельствует о том, что у больных РА наблюдается увеличение костной резорбции в отсутствие увеличения остеосинтеза. Увеличение продукции маркеров костной резорбции коррелирует с клиническими и лабораторными показателями активности воспаления. Отмечено, что МПКТ коррелирует с длительностью заболевания РА, а наибольшая скорость снижения костной массы развивается в первые годы болезни.

Остеопороз при системной красной волчанке (СКВ)

При СКВ распространенность остеопороза – 25–30%. Развитие остеопороза при СКВ может быть связано с несколькими механизмами: с активностью воспалительного процесса в суставах, поражением почек, вызывающем нарушение гидроксилирования витамина D и развитие вторичного гипопаратиреоза, постоянной продукцией провоспалительных цитокинов, усиливающих процессы резорбции, функциональной недостаточностью, ограничением инсоляции, применением глюкокортикоидов (ГК) и цитостатиков, гепарина, непрямых антикоагулянтов, транзиторной аменореей и преждевременной менопаузой.

Подходы к профилактике и лечению остеопороза при ревматических заболеваниях разработаны недостаточно. Есть сообщения об эффективности НПВП, гормональной заместительной терапии, бисфосфонатов, Миакальцика. Недавно было проведено открытое исследование эффективности интраназального кальцитонина (в сочетании с кальцием) по сравнению с монотерапией препаратами кальция у больных РА. Лечение Миакальциком сопровождалось существенным увеличением МПКТ в поясничном отделе позвоночника, что подтверждает целесообразность применения кальцитонина при PA [3,5].

Стероидный остеопороз

Длительная терапия стероидами необходима при целом ряде хронических заболеваний с аутоиммунным компонентом в патогенезе, в том числе при диффузных заболеваниях соединительной ткани и других ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, системная склеродермия, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты). Стероидный остеопороз – вторая (после постменопаузального) по частоте форма остеопороза и самая частая форма вторичного остеопороза, связанного с приемом лекарственных препаратов. По данным Национального центра статистики здоровья США, у 20% больных, страдающих остеопорозом, причиной поражения костей является применение кортикостероидов. Частота переломов костей у больных ревматическими заболеваниями, леченных ГК, показана в таблице 1.

Особенностью стероидного остеопороза является более выраженное поражение трабекулярной (позвоночник, большой вертел), чем кортикальной (длинные кости) костной ткани. Большинство исследователей считают, что наиболее важными факторами, определяющими потерю костной ткани на фоне лечения ГК, является кумулятивная доза ГК, а также наличие других факторов риска остеопороза (детский возраст, постменопауза, низкий индекс массы тела, инвалидизация и др.). ГК оказывают негативное действие не только на «количество», но и на «качество» костной ткани. При назначении ГК наиболее быстрая потеря костной ткани развивается в течение первых 6–12 месяцев ГК–терапии. Хотя в последующем снижение МПКТ выражено в меньшей степени, отрицательная динамика сохраняется в течение всего периода применения ГК. Дискутируется вопрос о том, существует ли «безопасная» доза ГК. Имеются данные о том, что лечение низкими дозами (