Современные аспекты этиологии, патогенеза, клиники и фармакотерапии атопического дерматита

Печать
PDF

На сегодняшний день одним из наиболее распространенных хронически рецидивирующих заболеваний кожи является атопический дерматит (АД). Наиболее характерны для этого заболевания повышение чувствительности кожи к различным раздражителям (аллергенам), нарушение проницаемости сосудистой стенки, склонность к рецидивам, сочетание с другими атопическими, чаще респираторными заболеваниями, а также наличие у близких родственников аналогичных болезней, что подтверждает роль наследственности в развитии АД.

С момента появления термина «атопический дерматит» прошло уже почти 70 лет, но и до сих пор по этому поводу не утихают споры. Только в 1994 г. Британской группой специалистов были сформулированы минимальные диагностические критерии АД, признанные как международные.

Международные диагностические критерии АД

Основные (обязательные) характеристики:

  • зуд,
  • типичная морфология и распространение,
  • сгибательная лихенификация (утолщение кожи),
  • поражение кожи лица и разгибательных поверхностей у детей грудного и младшего возраста,
  • хроническое рецидивирующее течение дерматита,
  • семейный анамнез по атопии (астма, аллергический риноконънюктивит, атопический дерматит).

Другие (дополнительные) характеристики, часто сочетающиеся с АД:

  • ксероз (сухая кожа),
  • ихтиоз (усиление ладонного рисунка кожи),
  • дерматит кистей и/или стоп,
  • хейлит,
  • экзема сосков,
  • чувствительность (восприимчивость) к кожным инфекциям (особенно к S. aureus, Н. simplex и другим вирусным инфекциям: бородавкам, контагиозному моллюску; дерматофитам),
  • эритродермия,
  • начало в раннем возрасте,
  • ослабленный клеточный иммунитет,
  • сопутствующий рецидивирующий конъюнктивит,
  • инфраорбитальная складка,
  • кератоконус,
  • передняя субкапсулярная катаракта,
  • повышенный уровень сывороточного IgE,
  • периферическая эозинофилия крови.

Для постановки диагноза АД необходимо иметь три обязательных и три дополнительных диагностических признака. Однако, на наш взгляд, чтобы поставить диагноз, необходимы следующие маркеры, наиболее часто встречающиеся в детской дерматологической практике.

  • Раннее начало болезни (практически с первых дней после рождения).
  • Тяжелое, хронически рецидивирующее течение болезни (распространенность патологического процесса и короткие ремиссии).
  • Отягощенный анамнез (у родственников есть атопические или аллергические заболевания).
  • Генетически детерминированная гиперфункция IgE.
  • Дефицит Т-супрессоров, ингибирующих синтез реагинов.
  • Транзиторный или постоянный дефицит IgA слюны и IgA в крови.
  • Эозинофилия крови.
  • Понижение чувствительности b2-адренорецепторов.
  • Нарушение ЖКТ (дисбиоциноз кишечника, хронический панкреатит, гастродуаденит, дискинезия желчевыводящих путей).
  • Усиленная трансэпидермальная потеря воды, сниженная секреция сальных желез, приводящие к снижению барьерной функции кожи.
  • Ослабление барьерной функции слизистой кишечника.
  • Ваготоническая направленность вегетативной нервной системы, что вызывает быстрое расширение сосудов слизистых и кожи.
  • Клиническая постановка диагноза

    Если на основании вышесказанного не удается поставить диагноз АД, то необходимо провести дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

    • чесотка,
    • себорейный дерматит,
    • аллергический контактный дерматит,
    • лимфома кожи,
    • нумулярная экзема,
    • дерматофиты,
    • ВИЧ-ассоциированные заболевания,
    • герпетиформный дерматит Дюринга,
    • семейный кератоз,
    • болезнь пересадки трансплантата,
    • гиперIgE-синдром,
    • дерматомиозит.

    Поэтому для более ранней диагностики АД особое внимание необходимо уделять собственно клинической картине данного заболевания.

    Интенсивный зуд и кожная реактивность, ассоциированные со сниженным «порогом зуда», являются ведущими признаками АД. Патологический кожный процесс может быть нескольких видов. Острый процесс характеризуется эритематозно-папулезными или эритематозно-везикулезными высыпаниями, множественными экскориациями и эрозиями с серозным экссудатом; подострый процесс — эритемой, экскориациями и шелушением, а хронический — утолщением кожи в очагах поражения (лихенификацией) и фиброзными папулами. Причем нередко у пациентов с хроническим процессом можно наблюдать одновременно все три вида кожных реакций.

    Несмотря на то что АД может выявляться в любом возрасте, наиболее часто его начало приходится на возраст от двух до шести месяцев. АД в грудном возрасте характеризуется поражением кожи разгибательных поверхностей конечностей, лица, туловища и шеи. Характерная локализация в области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов наблюдается у детей более старшего возраста и у взрослых. Нередко к периоду полового созревания интенсивность заболевания становится менее выраженной, а у взрослых и вовсе исчезает.

    Для оценки степени тяжести кожного процесса и динамики течения заболевания Европейским обществом дерматовенерологов в Женеве (1993) был разработан и утвержден коэффициент Scorad. Этот коэффициент, объединяющий площадь поражения кожи и степень выраженности объективных и субъективных симптомов, широко используется практическими врачами как за рубежом, так и в нашей стране.

    Патогенез

    Генетические факторы предрасположенности. Несмотря на то что факт семейной передачи атопического дерматита установлен, исследователи выявляют разный в популяции и семьях уровень генетической предрасположенности, и этот показатель варьирует от 14,5 до 78%. Все авторы сходятся лишь в одном: если в семье оба родителя страдают атопическим дерматитом, то вероятность заболевания ребенка составляет 60-70%. Когда же атопическим дерматитом страдает только один из родителей, то риск развития заболевания остается, но снижается в два раза. Однако механизм наследования атопического дерматита до настоящего времени еще полностью не изучен, т. к. нет единого мнения о типе его наследования. Вероятнее всего, это синдром, который является результатом множественных генных нарушений.

    Иммунные и неиммунные механизмы формирования АД. Патогенез АД во многом определяется механизмами неадекватной иммунной реактивности, обусловленной развитием гиперчувствительности замедленного и немедленного типа [1, 3, 9, 11, 14, 15, 16, 17].

    Важным маркером атопии и атопического дерматита является генетически детерминированный высокий уровень IgE, который обнаруживается приблизительно у 75-80% больных. Патогенная роль повышенного IgE при атопическом дерматите у большинства авторов не вызывает сомнения [2, 16, 20, 23, 24]. Гиперпродукция IgE может вызывать аутоиммунные явления, особенно в активной фазе болезни.

    Многочисленные исследования выявили круг атопенов, провоцирующих IgE-опосредованные реакции при атопическом дерматите [13, 18, 19]. Установлена зависимость между степенью тяжести АД и уровнем общего IgE в крови. Считается, что содержание общего IgE увеличивается при присоединении поражения слизистых оболочек, и это отражает увеличение степени атопических изменений [21].

    Таким образом, IgE-опосредованный иммунный механизм принимает участие в развитии атопического дерматита.

    Но воспалительные поражения кожи при АД могут развиваться без участия IgE, тем более что, по данным литературы, приблизительно у 25% больных АД уровень IgE не превышает нормального [12, 22]. Безусловно, важную роль играют нейропептиды и лейкотриены, тучные клетки, эозинофилы, кератиноциты, нарушение барьерной функции эпидермиса. Тучные клетки, выделяющие при дегрануляции серотонин, ПГЕ2, гистамин, расположены вблизи окончаний чувствительных нервов в коже и стимулируются не только Ил-4, но и нейропептидами, при этом прослеживается возможность психического влияния на манифестацию АД. Эти факторы рассматриваются как особо важные неспецифические механизмы в патогенезе АД [16].

    Кроме того, необходимо подчеркнуть особо важную роль и других неспецифических механизмов в развитии атопического дерматита, которые проявляются нарушением вегетативной иннервации систем организма в виде повышения холинореактивности, снижения b-адренореактивности и усиления a-адренореактивности; повышенной способностью тучных клеток и базофилов освобождать медиаторы на такие стимулы, на которые клетки неатопиков не отвечают освобождением медиаторов; усилением активации калликреин-кининовой системы с увеличением содержания кининов в сыворотке крови [4, 6, 7].

    Следовательно, нельзя сводить патогенез атопического дерматита только к нарушению иммунных механизмов. Они взаимосвязаны с неспецифическими механизмами. Клетки иммунной системы имеют рецепторы для медиаторов нервной системы, которая оказывает на них модулирующее действие. Поэтому нарушение вегетативной иннервации может приводить к модификации иммунного ответа [5, 8].

    Таким образом, в развитии атопического дерматита участвуют не только специфические (иммунные), но и неспецифические (неиммунные) механизмы. Они вместе и определяют своеобразие реакции кожи на действие причинных факторов, выражающееся в особенностях иммунного ответа и гиперреактивности [10].

    Следует, однако, признать, что патогенетически обоснованная концепция АД отсутствует. Поэтому требуется продолжение дальнейшей работы и поиск наиболее приемлемой классификации АД у детей, которая бы отражала не только разнообразные клинические варианты течения, но и ведущие патогенетические звенья в развитии этого заболевания. В свою очередь, на наш взгляд, от этого будет зависеть выбор тактики лечения в каждом конкретном случае, а следовательно, и эффективность терапии различных клинико-патогенетических вариантов атопического дерматита у детей.

    Поэтому мы провели исследования, которые впервые позволили нам выделить три клинико-патогенетических варианта атопического дерматита у детей — истинный аллергический (иммунологический), смешанный и псевдоаллергический, — а также показать различия в механизмах их развития. Выделение трех клинико-патогенетических вариантов атопического дерматита позволило нам разработать и применить дифференцированную терапию для каждого из них, что позволило значительно повысить клиническую эффективность лечения этих пациентов.

    На формирование атопического процесса в коже значительное влияние оказывает функциональное состояние органов ЖКТ, причем независимо от степени активности дерматологического процесса. Так, при сборе анамнеза и клиническом обследовании больных атопическим дерматитом Н. П. Торопова и О. А. Синявская (1993) почти в 90% случаев вынуждены были направлять их на консультацию к гастроэнтерологу, а 49% данных пациентов были госпитализированы для установления диагноза и лечения в гастроэнтерологическом отделении.

    Для больных АД раздражающими факторами, способствующими появлению зуда и экскориаций, являются мыла, химические вещества, моющие средства, шерстяная одежда, высокая и/или низкая температура, влажность и др. Одной из немаловажных проблем при лечении АД является инфекция, особенно St. aureus, требующая специфического лечения.

    Иногда рецидив дерматита у больных с атопией провоцирует Herpes simplex, который может быть неправильно диагностирован как стафилококковая пиодермия и требует специфического лечения (ацикловир, панцикловир, валтрекс).

    Грибковая инфекция, чаще вызванная трихофитоном, Pitysporum ovale или липофильными дрожжами Candida albicans, также нередко осложняет течение АД. Использование антифунгицидных средств у инфицированных пациентов позволяет добиться улучшения в клинической картине заболевания.

    Что касается перспективных направлений в изучении патогенеза и лечении АД, то необходимо помнить, что это заболевание сопровождается прежде всего генетически детерминированными иммунорегуляторными отклонениями, поэтому дальнейшее исследование генеза АД может способствовать разработке новых фармакологических и немедикаментозных методов его лечения.

    Фармакотерапия атопического дерматита включает в себя как системную, так и наружную терапию. Среди медикаментозных средств системного воздействия наиболее часто применяют: антигистаминные и мембраностабилизирующие препараты системные энзимы; витамины; препараты, содержащие ненасыщенные жирные кислоты; иммуномодуляторы; антибиотики и др. Однако в медицинской практике из системных лекарственных препаратов предпочтение отдается антигистаминным.

    Антигистаминные препараты. Используются для подавления воспалительного процесса в коже в период обострения атопического дерматита. Они ингибируют развитие аллергической реакции и способствуют уменьшению ее клинических проявлений, блокируя H1-рецепторы гистамина. Антигистаминные препараты — тавегил, супрастин, пипольфен, диазолин (I поколения) легко проникают через гематоэнцефалический барьер, оказывая тем самым седативное действие. Однако блокируя другие типы рецепторов (М-холинорецепторы, SHT-рецепторы, α-рецепторы, D-рецепторы), эти препараты могут вызвать подчас нежелательные холиноподобные, кокаиноподобные и местноанестезирующие эффекты, что сокращает область их применения. Принципиально новая группа антигистаминных препаратов II поколения, появившаяся и широко используемая в последние годы, не имеет вышеперечисленных нежелательных эффектов. Эти блокаторы H1-гистаминовых рецепторов последнего поколения тормозят раннюю и позднюю фазы аллергической реакции и обладают выраженным противоаллергическим, а также противовоспалительным действиями. Среди этих препаратов ларотадин, терфенадин, астемизол, эбастин, цетиризин, фексофенадин. Антигистаминные препараты II поколения обладают высоким сродством к H1-рецепторам, не проникают через гематоэнцефалический барьер, не имеют выраженного седативного эффекта, не обладают антихолинергическим действием, быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта, не вызывают тахифилаксии. В последнее время появились данные о том, что частое применение различных средств с седативным эффектом в детском возрасте ведет к повышенной наркологической и алкогольной зависимости у взрослых. Безусловно, в случаях, когда наличие седативного эффекта не обусловлено медицинскими показаниями, предпочтение надо отдавать наиболее эффективным и безопасным препаратом нового поколения, например кларитину (ларотадин).

    Мембраностабилизирующие препараты. Из этой группы препаратов в терапии атопического дерматита используется кетотифен (задитен, кетастма), являющийся производным бензоциклогептатиофена. Он обладает антагонизмом по отношению к H1-гистаминовым рецепторам, подавляет активацию тучных клеток, ингибирует процесс выделения из тучных клеток и базофилов медиаторов аллергических реакций, тормозит развитие аллергического воспаления и может выступать в качестве блокаторов кальциевых каналов. Терапевтический эффект препарата начинает проявляться через две-четыре недели от начала его приема. Препарат назначают из расчета 0,05 мг/кг массы тела детям до 3 лет, старше 3 лет — 0,001 г два раза в день. Длительность курсового лечения кетотифеном составляет от двух до четырех месяцев.

    В последнее время широко используется кромогликат натрия (налкром), который способен предупреждать развитие ранней фазы аллергического ответа посредством блокирования высвобождения биологически активных веществ из тучных клеток и базофилов. Налкром назначается в острый и подострый период течения атопического дерматита в комбинации с антигистаминными препаратами (кларитин и зиртек). Детям от 1 года до 3 лет в дозе 100 мг (одна капсула) три раза в день за 30 минут до приема пищи; от 4 до 6 лет — по 100 мг четыре раза в день; от 7 до 14 лет — по две капсулы четыре раза в день. Продолжительность курсового лечения составляет в среднем от 2 до 6 месяцев.

    Использование мембраностабилизирующих препаратов (кетотифен, кромогликат натрия) в сочетании с антигистаминными препаратами последнего поколения (кларитин и зиртек) при атопическом дерматите позволяет достигнуть стойкой ремиссии заболевания и предупреждает развитие дальнейших рецидивов.

    Витаминотерапия. Целесообразно назначение витаминов В5 и В6. Витамин В5 (кальция пантотенат) назначают детям в подострый период заболевания в зависимости от возраста по 0,05-0,1 г два раза в день в течение одного месяца. Витамин В6 (пиридоксин или пиридоксаль фосфат) назначают детям до 3 лет по 50 мг, старше 3 лет — по 100 мг в день в два приема в течение 4 недель. Данные витамины способствуют более быстрому уменьшению воспалительных изменений на коже, улучшению общего состояния, функционального состояния коры надпочечников и печени. Перспективным является применение провитаминов, к числу которых относится b-каротин, повышающий устойчивость мембран лизосом и митохондрий к действию метаболитов токсических веществ, а также регулирующий перекисное окисление липидов и стимулирующий иммунную систему.

    Системная энзимотерапия. Назначение энзимных препаратов в острый и подострый периоды атопического дерматита улучшает процессы расщепления аллергенных субстанций пищи, а также коррегирует функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта и дисбактериоз кишечника.

    С этой целью используются такие препараты, как фестал, дигестал, мезим-форте, панкреатин, панзинорм, энзистал, креон, панцитрат, хилак-форте, вобензим и др. Длительность курсового лечения данными препаратами составляет в среднем две недели. Эти лекарственные средства следует назначать индивидуально с учетом выявленных нарушений со стороны пищеварительного тракта. Выявленный дисбактериоз кишечника у детей является показанием для целенаправленного использования пробиотиков с целью заселения кишечника нормальной кишечной микрофлорой (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, ацилакт, бификол и др.).

    Иммуномодулирующая терапия. Отмечен положительный эффект при использовании в комплексной терапии препаратов тимуса (тималин, тактивин, тимоген), синтетических иммуномодуляторов (левамизол, нуклеинат натрия, диуцифион), иммуноглобулинов крови (противоаллергический иммуноглобулин, сандоглобулин), миелопептидов (миелопид), стимуляторов функции моноцитов/макрофагов (ликопид), а также α- и γ-интерферонов. В последнее время появились сообщения об эффективном использовании циклоспорина А (сандиммун, неорал) при тяжело протекающих и резистентных к традиционному лечению формах атопического дерматита.

    Антиоксиданты. Нередко у больных атопическим дерматитом наблюдаются явления эндотоксикоза, одним из методов коррекции которого является назначение антиоксидантов и препаратов, нормализующих ферментную систему печени. Снижение антиоксидантной активности плазмы крови у больных атопическим дерматитом является показанием для назначения таких препаратов, как тиосульфата натрия, димефосфона, витамина Е.

    Препараты, содержащие ненасыщенные жирные кислоты. При дефиците некоторых ненасыщенных жирных кислот (линоленовая, линолевая, олеиновая и др.) у детей с атопическим дерматитом отмечен положительный эффект при использовании эссенциале-форте и полиена.

    Системные кортикостероиды (внутрь и парентерально) у детей с атопическим дерматитом используются крайне редко. Для их назначения необходимы особые показания (тяжелые, торпиднопротекающие, резистентные к традиционной терапии формы атопического дерматита).

    Антибактериальная терапия при атопическом дерматите применяется при присоединении вторичной инфекции. Наиболее эффективны в данном случае такие антибиотики, как эритромицин и новые макролиды (азитромицин, кларитромицин). Если же возбудитель устойчив к ним, то можно использовать пенициллиназа-резистентные пенициллины (диклоксациллин, оксациллин, аугментин и т. д.) или цефалоспорины I поколения.

    Местная терапия является важной составляющей комплексного лечения детей с атопическим дерматитом.

    Местная терапия направлена на купирование проявлений кожной аллергии, устранение зуда, восстановление поврежденного эпителия и улучшение барьерных функций кожи, а также лечение вторичной инфекции.

    Однако в последнее время все чаще выявляются случаи тяжелого течения атопического дерматита, резистентного к традиционной наружной терапии.

    В этой связи назначение топических стероидов в ряде случаев нужно признать необходимым.

    Топические ГКС действуют на раннюю и позднюю фазы аллергической реакции и обладают мощным противовоспалительным и мембраностабилизирующим эффектами.

    Поэтому выбор адекватного кортикостероидного средства, учитывая всевозрастающее поступление на фармацевтический рынок новых лекарственных препаратов, — довольно сложная задача для практического врача. Усложняется она тем, что существует закономерность параллельного повышения терапевтического эффекта глюкокортикоидного препарата и его побочного действия. Такие фторсодержащие ГКС, как синалар, синофлан, фторокорт, флуцинар, лоринден, целестодерм, обладая мощным локальным действием и длительно задерживаясь в коже, часто становятся причиной местных побочных эффектов, вплоть до атрофии кожи.

    Эти обстоятельства диктуют необходимость разработки и внедрения новых, безопасных, высокоэффективных топических ГКС, обладающих сильным противовоспалительным действием, низкой системной биодоступностью, характеризующихся быстрым началом действия и минимальными местными побочными эффектами.

    На сегодня предпочтение отдается наиболее безопасным и изученным топическим стероидам, обладающим высокой эффективностью и минимальными побочными эффектами.

    К ним относятся новые топические глюкокортикостероиды III класса (сильные), согласно Европейской классификации (Miller & Munro), такие как элоком (мометазона фуроат) и адвантан (метилпреднизолона ацепонат). Препараты разрешены для применения с раннего возраста: адвантан с 6 месяцев, элоком с 2 лет. Каждый из препаратов имеет характерные отличия от препаратов «старого» поколения.

    Даже при использовании наиболее безопасных топических стероидов следует соблюдать основные правила их применения. Для предупреждения повреждений коры надпочечников у детей необходимо применять современные ГКС в утренние часы, один раз в сутки, короткими курсами не более 10-14 дней на поверхности кожи, не превышающей 20% общей площади, при этом не использовать окклюзионные повязки, особенно у маленьких детей.

    После купирования острых воспалительных кожных проявлений назначаются препараты, устраняющие сухость, шелушение и кожный зуд (фенистил-гель, гепариновая мазь, актовегин, солкосерил, дропален и др.).

    Следует использовать мыла с минимальной обезжиривающей активностью и нейтральным pH. Новую одежду следует стирать с целью уменьшения содержания формальдегида и других химических добавок фабричного производства. Следует также избегать перегрева, влажности и потения.

    Из физиотерапевтических методов воздействия наиболее эффективными являются лазеротерапия, переменное магнитное поле, солевые и масляные ванны, УФО, PUVA-терапия, интервальная гипоксическая терапия, ультрафонофорез, КВЧ-терапия.

    В стадии ремиссии показано санаторно-курортное лечение.

    Для выработки стратегии, необходимой для каждого конкретного больного, страдающего АД, важная роль отводится сотрудничеству между пациентом (или родителями пациента) и аллергологом, педиатром и дерматологом.

    Таким образом, комплексное лечение атопического дерматита с использованием широкого спектра современных фармацевтических средств позволяет значительно повысить эффективность проводимого лечения, добиваться пролонгирования клинической ремиссии и осуществлять контроль за течением заболевания.

    Н. Г. Короткий, доктор медицинских наук, профессор, 
    А. А. Тихомиров, А. В. Таганов, М. В. Каражас

    РГМУ

    Литература

    1. Балаболкин И. И. Особенности иммунного ответа у детей с аллергическими заболеваниями и их иммунокорригирующая терапия // Педиатрия. 1994. № 5. С. 62-66.
    2. Балаболкин И. И. Современная концепция патогенеза и терапии атопического дерматита у детей // Современные проблемы аллергологии, клин. иммунол. и иммуно-дерматологии: Сб. трудов 2-го нац. конгресса РААКИ. Москва, 21-24 сент. 1998, С. 113—119.
    3. Вазир Шах Мухамед. Атопический дерматит у детей. Совершенствование патогенетического лечения на основании комплексного изучения показателей иммунитета: Автореф. дис. канд. ... мед. наук. М., 1995. 16 с.
    4. Глухенький Б. Т., Грандо С. А. Применение ингибитора протеаз у больных с различными клинико-морфологическими формами атопического дерматита // Вестн. дерматол. 1985. № 1. С. 53 — 56.
    5. Гомберг М. А., Соловьев А. М., Аковбян В. А. Атопический дерматит (обзор литературы) // Рус. мед. журн., 1998. № 20. С. 1328 — 1335.
    6. Гребенников В. А., Еремина С. А., Терехов Е. М. Сравнительная эффективность современных патогенетических методов лечения нейродермита // Вестн. дерматол. 1989. № 5. С. 35 — 39.
    7. Гребенников В. А., Зотова В. А., Симолокова Л. В., Энтэль М. Б. Характерные типы иммуноллогических нарушений при атопическом дерматите у детей на основе кластерного анализа // Вестн. дерматол. 1992. № 1. С. 23 — 25.
    8. Исаев Д. Н., Калашников В. С. Пароксизмальные нервно-психические расстройства у детей, страдающих нейродермитом, и их лечение // Психосоматические и соматические расстройства у детей: Сб. науч. трудов. Ленинград. педиатр. мед. ин-т. Л., 1989. С. 1—16.
    9. Короткий Н. Г., Смирнова Н. С. Современное состояние и перспективы развития терапии атопического дерматита у детей // Материалы науч.-практ. конф. М., 1996. С. 98—101.
    10. Короткий Н. Г., Тихомиров А. А. К вопросу о выявлении различных клинико-патогенетических вариантов атопического дерматита у детей // Международный симпозиум «Новое в патогенезе и лечении хронических заболеваний кожи и слизистых оболочек». М., 1998. С. 47—48.
    11. Кунгуров Н. В. Иммунологические аспекты атопического дерматита // Вестн. дерматол. 1999. № 3. С. 14—17.
    12. Либерман Ф., Кроуфорд Л. Лечение больных аллергией. М.: Медицина. 1986. 392 с.
    13. Сергеев Ю. В., Зимин Ю. И., Резников Ю. П. Атопический дерматит. Особенности клинического течения и состояния иммунного статуса в зависимости от исходного уровня IgE, сыворотки // Вестн. дерматол. 1989. № 3. С. 8—12.
    14. Смирнова Г. И. Аллергодерматозы у детей. М., 1998. 300 с.
    15. Суворова К. Н., Антоньев А. А., Довжанский С. И. Атопический дерматит. Изд-во Сарат. ун-та. 1989. С. 141—152.
    16. Суворова К. Н. Атопический дерматит: иммунопатогенез и стратегия иммунотерапии // РМЖ. 1998. № 6. С. 363 — 367.
    17. Торопова Н. П., Синявская О. А. Экзема и нейродермит у детей. Екатеринбург. 1993. 446 с.
    18. Aylett S. E. Atherton D. F., Preece M. A. The treatment of difficultatopic dermatitis in chilhood with oral beclomethasone disprorionate // Acta Derm. Venerol. Suppl. (Stockh.). 1992. Vol. 176. P. 123 — 125.
    19. Bos J. D., Sillevis Smitt J. H. Atopic dermatitis // YEADV. 1996. Vol. 7. P. 101 — 114.
    20. Hanifin Y., Chan S. C. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis // Dermatological Therapy. 1996. Vol. 1. P. 9 — 18.
    21. Kuczynska Z., Stasiak-Barmuta A., Rzepecks E., et al. Determination of total and specific IgE to antigens from fod allergens in children with atopic dermatitis using fluorometric method of JM diagnostic Systems // Pneumol. Allergol. 1992. Vol. 60. Supl. 1. P. 25.
    22. Merrett G., Barnetson R., Burr M. L., Merrett T. G. Total and specific IgG4- antibodi levels in atopic eczema // Clin. Immunol. 1984. Vol. 56(3). Р. 645 — 65

    Статья опубликована в журналеЛечащий Врач