болезни новорожденных

Синдром дыхательных расстройств (СДР) I типа у новорожденных детей

Евтюков Г.М., Иванов Д.О.
Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская Академия

 

Как и при любой работе, естественно, появляется вопрос: насколько актуальна, обсуждаемая проблема? Отвечая на него, приходится отметить, что:

Во-первых, несмотря на значительные успехи, достигнутые современной неонатологией в нашей стране и за рубежом, летальность при СДР остается весьма значительной, что на наш взгляд может свидетельствовать о двух моментах: или о достаточно больших сложностях лечения данной патологии или о недостаточном понимании ее. Мы склоняемся ко второму варианту, и на это указывают: отсутствие общепринятого определения, классификации, неоднозначность трактовки, этиологии и патогенеза, что естественно вносит определенные трудности в стандартизацию подходов в терапию.

Во-вторых, со времени выхода последних фундаментальных монографий в нашей стране, посвященных СДР синдрому у новорожденных, накоплен большой экспериментальный и клинический материал, свидетельствующий о гетерогенности данного заболевания, что обуславливает необходимость разработки новых методов диагностики и лечения в зависимости от этиологии и патогенеза данного заболевания.

В-третьих, при несомненных успехах неонатологии, продолжает увеличиваться процент заболеваемости детей и количество детей-инвалидов, в том числе по хронической легочной патологии и не последнюю роль в этом играют иатрогенные факторы, связанные с ошибками в терапии. Кроме того, хотелось бы обратить внимание, на несколько аспектов данной проблемы., потому что, на наш взгляд, при рассмотрении данного вопроса невозможно не коснутся нескольких фундаментальных вопросов неонатологии, да и отечественной медицины вообще. Так, сложилось устойчивое представление, что увеличение инвалидизации связанно с успехами неонатологии и выживанием глубоконедоношенных и детей с экстремально низкой массой тела при рождении, а также новорожденных с патологией еще недавно не поддающийся терапии. По нашему мнению, это не совсем так. Проблема гораздо шире и глубже. Как известно, множество данных говорит о развитии этнического кризиса в нашей стране с середины 80 годов. С начала 90-х годов смертность в России пошла вверх, а с 1992 года она превысила рождаемость. По итогам 2003 года, уровень смертности достиг наивысшего за последние 15 лет показателя- 16,4%. В результате данных изменений по подсчетам за 1992-2003 годы страна потеряла 20 млн. человек, из них 6-7 млн. избыточно умерших и 14 млн. не родившихся (двухкратное снижение рождаемости). Как хорошо известно, такие потери определяются как сверхсмертность, причем наибольший прирост отмечается среди подростков, молодежи, лиц среднего возраста, преимущественно мужского пола. Ежегодная убыль коренного населения составляет 0,7%, то есть за 40-60 лет потери составят половину населения страны. С 1992 г. продолжается депопуляция или попросту говоря вымирание. В наиболее проблемных областях (Псковская, Тульская, Тверская и т.д.) время этнического полураспада сократится до 32-35 лет (М.Г №54 16.07.04.) Такие уровни вымирания в экологии считаются угрожающими самому существованию биологического вида, что свидетельствует о наличии угрозы гуманитарной катастрофы. По мнению И.Гундарова (государственный научно исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ), если сохранятся сегодняшние демографические тенденции, то через 80 лет русский этнос перейдет порог, после которого воспроизводство будет невозможно. Масштабы ухудшения здоровья в нашей стране весьма значительны. Пожалуй, человечество никогда не сталкивалось с тем, чтобы в мирное время отмечались столь деструктивные процессы в жизнестойкости людей (Е.А.Воронова и соавт., 2002).

Нам кажется, что любому человеку, даже не врачу, понятно, что состояние здоровья населения, в том числе женщин детородного возраста, не может не сказаться на качестве протекания зачатия и беременности. Вероятно, каждой степени этнического неблагополучия должна соответствовать процент «неперспективных зачатий», определенная степень индуцированного мутагенеза, определенная степень мертворождаемости, неонатальной, младенческой и детской смертности, инвалидизации. И нам представляется, что в настоящее время накоплен большой фактический материал, позволяющий с большой долей вероятности утверждать, что такие закономерности существуют. Так, Баранов А.А. и соавт. 1999 приводят следующие данные (см.таб. 1,2).

Таблица 1. Заболеваемость доношенных детей (Баранов А.А. и соавт., 1999).

 

При анализе таблиц обращает на себя внимание достаточно ожидаемый результат: резкое ухудшение здоровья новорожденных, независимо от массы тела. И это несмотря на огромные средства и человеческие усилия вкладываемые в неонатологию. Таким образом складывается впечатление, что здоровье новорожденных зависит не столько и не сколько от успехов неонатологии, а от здоровья родителей, которое продолжает ухудшаться. То есть эти дети не случайно поступают на отделения реанимации и/или интенсивной терапии: они больные уже внутриутробно. И этому предположению есть подтверждение: при изучении отдаленного катамнеза детей, находившихся в неонатальный период на отделении реанимации ДГБ№1 Петербурга мы обнаружили у них пороки развития различных органов и систем, частота встречаемости которых в 50-100 раз превышает среднепопуляционную. Поэтому проблемы неонатологии необходимо решать до того как произошло зачатие. На наш взгляд, необходимо направить основные средства и усилия на поддержание здоровья (во всех отношениях) и профилактику заболеваний будующих матерей. То есть вернуться к позициям русской классической медицины: «КАЖДУЮ ДЕВОЧКУ НЕОБХОДИМО РАССМАТРИВАТЬ, КАК БУДУЮЩУЮ МАТЬ».

 

Таблица 2. Заболеваемость недоношенных детей с массой тела 1000 и более граммов (Баранов А.А. и соавт., 1999).

 

 

Правда, есть еще один аспект наших успехов: статистика (достаточно взглянуть на две нижеприведенные таблицы 3,4). И буквально несколько слов в связи с этим. Существует образованная в 90-х годах Европейская ассоциация перинатальной медицины, где для стран участниц есть рекомендованные формы статистического учета и отчетности. Как известно, Россия не входит в эту ассоциацию. А определения живорожденного и мертворожденного, существующие в России и Европе, в данных формах учета отличаются. Так в Европейских странах на 30-45 тысяч родившихся приходится 150-200 живорожденных до 28 недели гестации и 20-50 мертворожденных со сроком гестации менее 28 недель. Если посмотреть статистику Санкт-Петербурга, то количество умерших в раннем неонатальном периоде на 30-40 тыс. родов составит 80-90 человек, а живорожденные «по европейским понятиям» дети со сроком гестации менее 28 недель, дающие основную летальность в Европе, после учета в РКЦН, перевода в больницу, лечения современными высокотехнологичными приемами, в случае неудачи в течение первой недели жизни по нашим статистическим нормам учитываются как мертворожденные, или как выкидыши или аборты. Разумеется, статистика выкидышей и абортов ни педиатров, ни неонатологов сильно не интересует. В результате мы сравниваем несравниваемые статистические величины и делаем выводы о собственных значительных достижениях. И для того, что бы сделать такой вывод достаточно взглянуть на две нижеприведенные таблицы и сравнить данные о мертворожденных, значительно отличающиеся у нас и в большинстве стран Европы

Таблица 3. Статистические показатели некоторых стран Европы (живорожденные и мертворожденные, 1999) (абсолютные цифры и значения).

 

Живорожденные

< 32 недель Живорожденные